Rozmowa z Prof. dr. hab. n. med. Piotr Jankowski, Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, Sekretarz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W tym roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego opublikowały nowe zalecenia dotyczące nadciśnienia tętniczego, które obowiązują w Polsce. Co zmieniło się w zasadach leczenia?
Jest kilka nowych zaleceń, które w istotny sposób zmieniły sposób postępowania. Po pierwsze, przykładamy większą wagę do pomiarów ciśnienia wykonywanych w domu oraz całodobowego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia (tzw. holter ciśnieniowy). Co prawda nadal obowiązuje zasada, że rozpoznanie NT opieramy na wynikch pomiarów przeprowadzonych w gabinecie, jednakże zwracamy większą uwagę na pomiary domowe. Dlaczego? Bowiem w ostatnich latach dowiedziono, że to właśnie wyniki pomiarów domowych lepiej niż wyniki pomiarów wykonanych w gabinetach pozwalają nam przewidzieć ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu i innych chorób serca lub naczyń. Obecnie coraz lepiej rozumiemy też, że pomiary gabinetowe nie pozwalają nam dokładnie ocenić ciśnienia tętniczego, które pacjent ma na co dzień. Przykładem może być tzw. nadciśnienie białego fartucha. Wynikiem tego fenomenu jest znacznie wyższe ciśnienie tętnicze w gabinecie lekarskim niż jego wartość zmierzona w domu.
Czy każdy pacjent, zwłaszcza nowo zdiagnozowany, potrafi samodzielnie dobrze zmierzyć ciśnienie?  Prawdopodobnie nie. Podczas gdy umiejętność właściwego pomiaru ciśnienia to istotna kwestia. Ponieważ, jak wspominałem, przy podejmowaniu decyzji coraz większą uwagę przykładamy do wyników pomiarów ciśnienia dokonywanych w domu, dlatego koledzy lekarze przypominajcie pacjentom nawet oczywiste, wydawałoby się, zasady domowego pomiaru ciśnienia. A więc to, żeby pacjent wykonywał pomiar przy stole, w pozycji siedzącej. Żeby ręka, na której mierzy ciśnienie, położył na stole. Ważne też, by pacjent wiedział, że zanim zmierzy ciśnienie powinien odpocząć, przez co najmniej 5 minut, i unikał mierzenia ciśnienia tętniczego bezpośrednio po wypaleniu papierosa, po wysiłku fizycznym czy obfitym posiłku. Przed podjęciem decyzji o zapisaniu leków przeciwnadciśnieniowych albo o modyfikacji ich dawek zawsze warto, by lekarz prowadzący poprosił pacjenta o powtórzenie dwu-, a nawet trzykrotne. Przypominajmy też pacjentom o regularnych pomiarach ciśnienia, przed kolejną konsultacją, i o tym, by mierzyli je dwa razy w ciągu dnia, rano i wieczorem, np. przez tydzień.  Dla nas to oczywiste, dla pacjenta niekoniecznie. Wiemy, że normy dla ciśnienia mierzonego w domu są inne niż w przypadku pomiarów dokonywanych w gabinecie lekarskim i wynoszą poniżej 135/85 mmHg (gdy ciśnienie mierzone jest w gabinecie < 140/90 mmHg). Dlatego warto pacjenta uspokoić i powiedzieć mu, że  niewielkie zmiany wartości ciśnienia między jego kolejnymi pomiarami nie są czymś niezwykłym. O czym jeszcze lekarz rodzinny powinien wiedzieć, jeśli chodzi o prowadzenie pacjentów z NT?Warto pamiętać, że coraz częściej, również w Polsce, sięgamy po wspomniane całodobowe, automatyczne pomiary ciśnienia tętniczego. Uważa się, że ta metoda jest obecnie najlepsza. Poza profilem ciśnienia w ciągu dnia i nocy możemy dzięki niej ocenić zmienność ciśnienia tętniczego. To pozwala lekarzowi wykluczyć (albo potwierdzić) tzw. nadciśnienie białego fartucha, o którym mówiłem wcześniej. Pamiętajmy, że może zdarzyć się sytuacja odwrotna: podwyższone ciśnienie w domu, przy prawidłowych wartościach pomiarów wykonywanych w przychodni. Taki stan nazywamy nadciśnieniem utajonym.
Co rozpoznanie utajonego ciśnienia tętniczego znaczy dla pacjenta?  Obecność utajonego ciśnienia tętniczego wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia zawału serca, udaru mózgu i niewydolności serca, a także innych chorób układu krążenia w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem. 
Czy zmieniło się coś, jeśli chodzi o moment wprowadzenia farmakoterapii? Współczesna wiedza nakazuje nam nieco szybsze włączanie leków obniżających ciśnienie w porównaniu do sytuacji sprzed kilku lat. Obecnie nie czekamy długo na efekty leczenia niefarmakologicznego, tzn. na efekty zmiany diety (w tym zmniejszenia spożywania soli kuchennej), zwiększenia aktywności fizycznej, zmniejszenia masy ciała. Co nie znaczy, że rola zmiany stylu życia przez pacjentów uległa marginalizacji. Wręcz przeciwnie. Niemniej uznano, że priorytetem jest jak najszybsza normalizacja ciśnienia tętniczego. Zmiana, o której mówię, dotyczy przede wszystkim pacjentów z nadciśnieniem drugiego stopnia, a więc z ciśnieniem skurczowym w zakresie 160-179 mmHg, a rozkurczowym 100-109 mmHg. Obecnie w tej grupie, tak jak u osób z wyższymi wartościami ciśnienia, staramy się jednocześnie włączyć leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne.
Zdarzają się sytuacje, że ktoś ma ciśnienie rozkurczowe w normie, a skurczowe bardzo wysokie. Albo odwrotnie. Co wtedy lekarz powinien zrobić? Naturalnie. Taka sytuacja zdarza się dość często. Przy czym u osób młodych częściej mamy do czynienia z podwyższonym ciśnieniem rozkurczowym, a u osób w wieku podeszłym znacznie częściej zdarza się podwyższone ciśnienie skurczowe. Rozpoznajemy wtedy tzw. izolowane nadciśnienie skurczowe. Dobrze by przy tym pamiętać, że wartość prognostyczna poszczególnych parametrów ciśnienia tętniczego zmienia się z wiekiem. W młodszych grupach wiekowych większe zagrożenie niesie podwyższenie ciśnienia rozkurczowego, a wśród osób w wieku średnim i podeszłym ciśnienia skurczowego. Przy czym u osób starszych największe znaczenie rokownicze ma ciśnienie tętna, czyli różnica między wartością ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Zawsze lekarz powinien dążyć do normalizacji zarówno ciśnienia skurczowego u pacjenta, jak i rozkurczowego.
A jeśli chodzi o nowości w farmakoterapii, jakie informacje ma Pan Profesor do przekazania lekarzom? Obecnie uważa się, że w większości przypadków osób z nowo rozpoznanym NT leczenie farmakologiczne należy rozpocząć od razu od dwóch leków przeciwnadciśnieniowych, zazwyczaj w dawkach małych lub umiarkowanych. Ograniczono w znaczący sposób wskazania do monoterapii. Eksperci towarzystw naukowych wskazują, że monoterapię stosujemy wówczas, gdy rozpoczynamy leczenie NT u pacjentów w wieku powyżej 80 lat, z zespołem kruchości lub z ciśnieniem skurczowym w granicach 140-150 mmHg. Jeśli chodzi o leczenie dwoma lekami, to optymalnym sugerowanym połączeniem jest inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę lub sartan w skojarzeniu z diuretykiem lub antagonistą wapnia. Jeśli dwa leki nie są wystarczająco skuteczne, lekarz powinien w większości przypadków zastosować terapię potrójną, złożoną z diuretyku, antagonisty wapnia oraz inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę lub sartanu.
Wiemy, że jest też duża zmiana w sposobie podawania leków.Rzeczywiście. Obecnie zaleca się, zawsze gdy to tylko jest możliwe, stosowanie preparatów złożonych. Wykazano, że takie postępowanie pozwala szybciej i lepiej osiągnąć kontrolę ciśnienia tętniczego oraz mniejsza ryzyko działań niepożądanych. W efekcie jest lepsze rokowanie. Zasada ta dotyczy zarówno leczenia za pomocą dwóch, jak i trzech leków. Myślę, że dla każdej osoby zmuszonej do zażywania wielu tabletek dziennie wizja stosowania jednej tabletki zamiast trzech jest atrakcyjna.
A co jeśli nawet trzy leki nie są wystarczająco skuteczne?Po pierwsze zwiększamy dawki stosowanych leków do dużych, a nawet maksymalnych. A jeśli poprzedni krok nie pozwala nam uzyskać u pacjenta docelowej wartości ciśnienia tętniczego, wtedy lekarz powinien dołączyć do leczenia spironolakton, lek β-adrenolityczny, lek α-adrenolityczny lub inny diuretyk. Dopiero na tym etapie pacjentowi leczonemu dotąd w sposób optymalny należy  zalecić zażywanie dwóch tabletek dziennie. Nie mamy, jak dotąd na rynku, preparatów złożonych zawierających jednocześnie cztery leki przeciwnadciśnieniowe.
Jakie są docelowe wartości ciśnienia, do których lekarz powinien dążyć w leczeniu chorego z NT?W tej kwestii doszło do rewolucyjnej wręcz zmiany. Do tej pory docelowe ciśnienie tętnicze wynosiło 140/90 mmHg. Obecnie jego prawidłowe wartości są niższe i zależą od wieku. U pacjentów młodszych, poniżej 65.  roku życia, docelowe ciśnienie to ciśnienie skurczowe w zakresie 120-129 mmHg, a rozkurczowe poniżej 80 mmHg. Przy czym w większości przypadków w pierwszym etapie ciśnienie skurczowe powinniśmy obniżyć do wartości < 140 mmHg i dopiero po upewnieniu się o dobrej tolerancji leczenia przez chorego zwiększamy intensywność terapii, tak by osiągnąć wartość < 130 mmHg. Natomiast u osób starszych, powyżej 65. roku życia, naszym celem jest osiągnięcie u tych pacjentów ciśnienia skurczowego 130-139 mmHg, a rozkurczowego poniżej 80 mmHg.
Rozmawiała Agnieszka Fedorczyk